关于安徽省二级工伤仲裁申请书范文

工伤仲裁是解决工伤争议的方式之一。工伤争议通常可以采取向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法。其内包括仲裁庭和仲裁委员会。这里给大家分享一些关于安徽省二级工伤仲裁申请书范文，方便大家学习。

安徽省二级工伤仲裁申请书1

申请书：王某，女，汉族，x年x月x日出生，住……，身份证号码：……。

被申请人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。联系电话：

请求事项

请求依法裁决被申请人支付申请人：1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、一次性支付生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付伤残津贴：2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

事实与理由

于2012年5月7日申请人王某受雇于被申请人从事定型上布工，约定月工资为3500元。于2013年3月4日晚上10点30分左右，申请人在上布时，因胚布太乱申请人在转车时布缠住脚致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申请人从高处摔下后不省人事。后被送往长乐市医院接受治疗。因病情严重，被送往……医院治疗，入院诊断：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院诊断：……。此次工伤事故给申请人造成重大损失，具体损失如下：医疗费和住院护理费已由被申请人支付。1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、伤残津贴2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保险待遇，但未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《劳动合同法》第92条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

此致

……劳动争议仲裁委员会

安徽省二级工伤仲裁申请书2

申请人：

2014年月

仲裁申请书

申请书：王某，女，汉族，x年x月x日出生，住……，身份证号码：……。

被申请人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。联系电话：

请求事项

请求依法裁决被申请人支付申请人：1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、一次性支付生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付伤残津贴：2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

事实与理由

于2012年5月7日申请人王某受雇于被申请人从事定型上布工，约定月工资为3500元。于2013年3月4日晚上10点30分左右，申请人在上布时，因胚布太乱申请人在转车时布缠住脚致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申请人从高处摔下后不省人事。后被送往长乐市医院接受治疗。因病情严重，被送往……医院治疗，入院诊断：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院诊断：……。此次工伤事故给申请人造成重大损失，具体损失如下：医疗费和住院护理费已由被申请人支付。1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、伤残津贴2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保险待遇，但未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《劳动合同法》第92条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

此致

……劳动争议仲裁委员会

安徽省二级工伤仲裁申请书3

申请人：_

2014年_月_日

申请人：

被申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元;

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元;

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元;

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元;

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元;

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

_______劳动争议仲裁委员会

申请人(签名)：__________

_______年____月_____日

安徽省二级工伤仲裁申请书4

"申请人：谢仕X(又名谢X)，男，汉族，1_3年_月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县_镇人民政府旁。联系电话：18786345_9,135__x002

被申请人：贵州省金沙县_水泥厂。住所地：贵州省金沙县__。

法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：1388577_X8

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕X系被申请人金沙县_水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。2010年2月8日上午9时许，申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕X出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于2011年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。2010年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。2011年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(2006)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会

安徽省二级工伤仲裁申请书5

申请人：谢仕X

x年5月12日

申 请 人：保_ 男 汉族 生于1971年10月4日 系_装卸运输服务公司职工 现住_x县_乡白牙合村22号 身份证号：_____ 电话：___

被申请人：_x装卸运输服务公司 住所地：_县_镇_道204号。

法定代表人：孙_ 电话：1389982__ 申请事项： 1、

依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用 元; 2、

依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天_80元/天=2320元+后期护理费14天_80元/天=1120元); 3、

依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月_12个月=36000元; 4、

依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天_43天_2人=2580元，及营养补助费30元天_43天=1290元; 5、

依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月_3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月_3000元/月; 以上五项合计：126310元。

事实与理由：

x年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库_x直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙_x送至_x医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于x年9月3日，住进_x县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。x年5月7日，经_x区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致

_x县劳动争议仲裁委员会

申请人： x年6月13日

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