关于安徽5级工伤仲裁申请书范文

工伤，又称“工作伤害”或“职业伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。伤害发生后，需要劳动部门进行工伤认定，确属工伤的，才能够享受工伤的相关待遇。工伤认定纠纷是工伤案件当中数量最多的一类。这里给大家分享一些关于安徽5级工伤仲裁申请书范文，方便大家学习。

安徽5级工伤仲裁申请书1

申请人：_x，男，汉族，1_x年_月_日出生，，现住_x市_x区_x路_x号。联系电话：___。

被申请人：_有限公司，住所地：_市_区_x路_x号。电话：_x。

法定代表人：_x 职务：_x

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_2)。

二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：_x元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。2007年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(2008年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_年_月_日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

_x市劳动争议仲裁委员会

申请人：_x(签名)

年 月 日

安徽5级工伤仲裁申请书2

劳动争议仲裁申诉申请书

申诉申请人：广州(市)_房地产有限公司

住址：_市天河东路_号

法定代表人：刘王心 电话：____

被申诉人：张三思

申请要求：

1. 裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2. 被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

1998年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国_大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。2000年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35 万元的损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

_(市)_房地产有限公司

2001年11月8日

附件：协议一份。(略)

出国证书一套。(略)

费用支出票证。(略)

安徽5级工伤仲裁申请书3

"法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元_2/人_80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30_80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45_80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元_2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元_12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元_9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元_12月_2);

事实及理由：

年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：_

二0一二年月日

安徽5级工伤仲裁申请书4

申请人：_，女，汉族，出生年月日，住址：。。。

被申请人：_×公司

地址：_

法定代表人：_，电话：_×

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 2008年1月至今)

事实与理由：

申请人于2005年3月8日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

安徽5级工伤仲裁申请书5

_×劳动争议仲裁委员会"申请人：

姓名：___ 性别：男 出生日期： 1984 年 9 月 19 日

民族： 汉 工作单位：无

家庭住址： 安徽省___ 邮编：___

现住址： 安徽省___ 邮编：___

联系电话：______

被申请人：

单位名称： ______贸有限公司 注册地址：安徽省______136号

邮政编码：_____ 电话：0564-______

法定代表人姓名：_____ 职务：总经理

请求事项

一、 补交申请人在职期间共计8个月的各项保险费;

二、 因被申请人违法解除劳动关系，支付申诉人相关费用如下：

1.支付申请人在职期间的双倍工资金额为：12110元

2.支付申请人经济补偿金为：2000元

3.支付申请人加班费为：7000元

事实和理由：

申诉人于2009年2月13日收到___工贸有限公司上岗通知，并于2009年2月24日至2009年9月18日在该公司培训专员岗位任职。___工贸有限公司于2009年9月18日公司以重组名义当即将申诉人辞退。申诉人在职期间,___工贸有限公司未曾同申诉人签订劳动合同，也未给申诉人缴纳国家规定的各类社会保险，同时，在申请人加班期间也未支付任何加班费用或进行调休。上述事实严重侵害了申诉人的权益，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》及相关法律之规定，诉至贵院，望依法予以支持。

此致

_______区劳动争议仲裁委员会。

申请人：(签名)

2009年 10月 12 日

修改说明：

1.请求事项需要明确，没有或的问题，而且法律也不会许可将社保折现给到本人;

2.具体经济补偿金、加班费等，不需要你明写，因为经济补偿金不是按照约定工资确定的，而是按照过去12个月平均工资确定的，不一定就是你的约定工资数，只会比这个数字多，少了的话还是按照约定的月工资数确定，还有加班费，你的计算公式有问题，所以，没有必要写，到时候只要你能举证证明加班的事实，无论是公司还是仲裁庭都会帮你确定具体的金额的，当然涉及金额原则上尽量多要求，不给那么多无所谓，但是写少了不可能多判或公司多给你;

3.事实和理由你再补充完整一下这些内容：具体的工作期间(为说明未签订劳动合同需要支付双倍工资的理由)、具体的加班时间(为要求加班费的理由)、违法解除劳动关系的时间和情况(为要求经济补偿金的理由)

4.证据及来源一般不写在申请书上，当然如果仲裁庭要求也可以写。"工伤仲裁申请书

申请人：姚某某，女，汉族，19_年_月_日生，住。。。。。。

被申请人：广州某服务有限公司，地址：广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，电话：。。。。。。

诉讼请求：

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月×4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2_x0元。

事实与理由：

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_x0年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_x1年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【_x1】_X号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_x1年9月18日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【_x1】_X号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

广州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

_x年 月 日

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