病人离院请假条怎么写

　　有时候患者需要离院几天要怎么写好离院请假条向医生办理好相关手续呢?下面是小编为大家带来了病人离院请假条相关范文，希望能给您带来帮助。

　　住院病人离院请假条

　　xx医师：您好!

　　鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

　　特此申请.

　　患者本人(签名+指模)：

　　电话：

　　同意医生：

　　时间：xx年xx月xx日xx时

　　住院患者离院请假条

　　患者 因 现在 医院住院治疗， 因 (说明具体请假原因)需请假外出，保证 年 月 日 时准时返院，并同意：

　　1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

　　2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;

　　3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;

　　5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;

　　6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;

　　7凡病情危重者一律不得请假，

　　患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

　　同意上述约定，请签字：

　　有效联系电话; 请假时间 年 月 日

　　准假医师签字： 患者或家属签字：

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