中医辩证学习心得

若水1147由分享时间：2022-12-29 11:19:53

中医辩证学习心得1

一、什么叫做“証”

中医的“証”和現代医学所謂“症狀”的症的涵义是完全不同的，这应該首先加以說明。症狀(包括体征在内)只是病人在病态下的自觉的和他觉的表现，它用作診断和治療上的参考，光知道症狀而不能確定病变的原因和本質，是不能予以有效的治療的。中医的“証”虽然也有以症狀为基礎，但它的涵义是很广泛，它能確定病变的原因和本質并和治療上的用藥是緊密的结合在一起，辨明了“証”，才可以决定治法和藥方。正如朱顏先生的理解，在伤寒論中我們可以体会到:病是人体的生理机能(陽气)和病因(病邪)進行搏斗的过程(正邪紛争)。在这个發病学概念的基礎上，必须从局部的症狀，参照以机体全身的情况，才能認清人体的机能在病因侵襲下進退的动向。所以中医所謂的“証”在广义上还包括了下列几方面的内容:

(1)“証”是疾病在進展的过程中某一階段症狀的总和，它在一定程度上也反映了病情，“証”的变化也表示着病情的变化。

(2)“証”也含有类似人体抵抗力和免疫力方面的意義，說明了体力在与病邪搏斗的过程中表现的盈虧，如伤寒論第六十条“下之后复發汗，必振寒脉微細”本证是因为汗下倒施而使体力驟弱变为虛症，所以接着又說“所以然者,以内外俱虚故也”。

( 3 )包括有病人的过去史，如第十九条“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”;第八十一条“凡用栀子湯,病人旧微溏者，不可与服之”;第十七条“若酒客病，不可与桂枝湯”等。

( 4 )包括病人的素質，如第一百九十六条“陽明病,法多汗,反无汗，其身如虫行皮中狀者，此以久虚故也”;第一百零二条的小建中湯证，僅“伤寒二、三日”而竟已“心中悸而煩”了，明明指出了中气素虚，所以要用小建中这样的方剂来建其中气。

(5 )此外，“证”还应該辨明它是处在那一种变化的情况，那一階段，并当預見其未曾出現而又可能出現的情况而加以制止。这就是金匱要略所說“上工治未病”的意思。

二、什么叫做“辨证施治”

中医的診断任务，不在于確定是什么病，主要是要確定是属什么“证”;中医的治療目标也不在于消灭致病原因,而在于扶助人体的生理和能以克服病因及其影响的侵害(匡正驱邪)。辨证施治的任务必須“知己”(病人的正气和体質)而又“知彼”(病邪的所在)，又須要辨清發展的趋向,真假、主次和缓急。中医沒有个别的病名，也沒有任何情况都能有效的所謂特效藥。但是依靠“证”的不同情况和它的轉变，灵活地擇用不同的方来加减，同样的是成效輝煌。

这种辨证施治的精神，在伤寒論中的体例是極其明顯的，可以举几个例子来看:

( 1 )論中每篇的标題都冠以”辨病脉证并治”，其中六經的名目和中風、伤寒等都不过是代号,并沒有重要的涵义,主要的还是在辨它的脉和证。如第一条，光說“太陽病”則誰也不知道指什么，下面接着就具体的指出“脉浮，头項强痛而惡寒”，使人一目了然。有这样的脉证就可以称为“太陽病”;因而，“太陽病”就成了实在的名詞，丝毫沒有奥妙的、难懂的含义了。

( 2 )論中都是叙述是什么证候用什么方藥，很少用什么病名，都是列以適当的方藥，就称它为某某湯证。如十二条的桂枝湯证，三十五条的麻黃湯证等。由于病情的变幻多端，“证”和“方”也就千变万化，在辨证施治上是非常嚴格的加以審核的。多一症，少一症都不得称为原來的“证”，多一味，少一味也不得称为原来的“方”。如十四条，原是桂枝湯证，因为多了一个“項背强几几”的見证就得改称为桂枝加葛根湯证，如果再变“有汗”为“无汗”，那又是三十一条的葛根湯证了。又如，一百一十七条的桂枝湯证，加重一味桂枝就得改称桂枝加桂湯;又如四逆湯去附子就变成二十九条的甘草干姜湯，如果以葱白换甘草就变成三百十四条的白通汤了。这些說明了仲景在伤寒論中对辨证施治所提供的既灵活而又嚴謹的精神。

应当明確，辨证施治絕不是症狀治療(或是对症治療),后者在现代医学上的意義是与根本治療(或是原因治療)相对而言的，只是針对局部的，單个的症狀和不爽(如咳嗽、失眼、头痛...等)進行治療，其目的只是使患者在这一点上感到舒適，多半是作为一时的权宜之計，而不能企圖治愈他的病。中医的辨证施治絕不是这种“头痛医头、脚痛医脚”的态度，而是“治病必求于本”的以治愈为目的的治療。因而,我們可以这样來認識:中医的辨證施治是原因療法和对症療法的統一的治療。

三、从伤寒論中看到辨证施治的特点

伤寒論是以辨证施治为基礎的著作，它的特点可以簡單的归納成下面几点:

( 1 )不是特殊性的而是通用的，几乎所有的診療都可以而且应当采用它的精神。从小范圍來說，伤寒的规律在雜病的治疗中也不减它的价值，伤寒的方藥只要“证”对，同样也可以在雜病的治療中獲效，所以金匮要略的一百八十四方中，和伤寒論重复的就有三十九方。

(2)注意于病人生理机轉的匡導和促進，不是以消滅病因为目的，因此在辨证的过程中特別重視病人的整体情况，有否可以影响疾病進展和治療的素因，如陰虚、血少、久虚等。这也就是中医整体观念的体現。

( 3)着重实际而不空談理論，理論可能会發生偏差，而经过实践反复考驗过的診療实际是確切可信的。伤寒論極少有理論，即使有几条，其文气多不雅馴，估計还是后人誤入的多。如五十三条的“营气和者外不谐，以卫气不共营气諧和故尔”,和九十七条的“血弱气尽，腠理开邪气因入，与正气相搏，结于脅下，正邪纷争往來寒热,休作有时。默默不欲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。”都是極明顯的成例。

(4 )以脉证为主，不注重病名。各篇标題不单單是“辨某某病”而是辨它的“脉证”。以六經为例，每经有一条提纲以明大概(六經提纲并不完全正確，除太陽病和太陰病二条外，都嫌不夠全面)，所以該条特别标明为“某之为病”(如第一条，一百八十条，二百六十三条，二百七十三条，二百八十一条，三百二十六条) ，而其余的条文只簡单的写“某某之为病”，这意味着六經的名字不过代表了“某某之为病”下面的脉证而已。再以“中風”、“伤寒”为例，第二条屬中風为桂枝湯证，第三条为麻黄湯证屬伤寒，这似乎是应該嚴格的区别了。其实仲景并不斤斤于病名上，这兩条的下边并不是說“此中風也”、“此伤寒也”，而称“名为中風”、“名为伤寒”，表示不要固执真有風、寒伤人的不同，姑且加它个名字而已。况且，三十八条虽称“太陽中風”而实际上所述的 “脉浮紧，發热恶寒身疼痛，不汗出”都是“伤寒”的脉证，又如九十六条和一百零一条都是混称風寒不加区別。

其他病名如藏结、蚘厥、藏厥、热入血室、血结膀胱等也都当以脉证为主，不能望名釋义和憑空臆測。

(5 )病有传变、轉屬和合病、并病的不同，症有主症、客症和正症、异症、坏症的区別，因此“证”的变化非常繁瑣而多端。仲景在伤寒論中一再教導我們辨证施治的掌握应当灵机活用，而不能死搬教条，否则会陷入“无可治之病”的窘境。在方剂安排上决不是某“經”病只可用某方，也不是某方只限用于某经，只要掌握主要的“证”，就可以大胆的用藥处方，不必拘泥于脉证的不齐备或是不典型以致失去治療上恰当的时期。如一百零一条就明白的标出“有柴胡证，但是一证便是,不必悉具。”此外，从脉证的取舍方面看，取舍之間大是灵活。伤寒論的体例以证为主，單純的論脉，多半用以决定預后，一般的是以脉从证。在大多数情况下，脉和证都是相符的，尤其是在疾病剛开始的階段。但是在辨证施治的时候，并不一定要求脉证的一致，而应灵活掌握。正如二十五条“服桂枝湯，大汗击出脉洪大，与桂枝湯如前法”，这里的脉是屬白虎湯证，由于只有表未解而汗出的桂枝湯证，而沒有白虎汤的证，所以仍然给桂枝汤，这是舍脉从证。又如五十条“脉浮紧者法当身疼痛，宜以汗解之,假令尺中迟者不可發汗，何以知然以营气不足，血少故也。”这是舍证从脉，条文自明。(按:“尺中迟” 即关后之尺脉有迟象，代表里虚。)姜春華先生以为脉有余而证不足則从证，证有余而脉不足則从脉，理由是有余常假,不足常真，可以作为参考。

四、辨证的基本原則

古人認为治療当从本治，内經陰陽应象論說:“治病必求于本”,神農本經名例說:”欲療病，先察其源”，朱丹溪在“格致余論”里更引用了自然界的事理加以說明:“病之有本，犹草之有根也，去叶不去根，草犹在也。”但是，古人所謂的本、源，决不等于近代的病因学( Etiology ),而是辨证上的本源，其实也就是以陰陽、表里、寒热、虚实等八綱作辨证的本源。

伤寒論里虽然沒有对八纲加以專門的討論，它只是个别地、零散地出現在字里行间，但它郤是伤寒論的灵魂。依靠着八纲才有六经，才表現了辩证施治的精神。病人的一切表現，須經过八纲的处理，分真假、别主从，才成为正確的“证”，也就是和治疗緊緊结合的“证”。八綱之間变化千头万緒，容易使人辨錯，一逆再逆以致誤人性命，在辨证时疑似之間大是不容易辨認，比現代医学更困难，更須丰富的学識和經驗。譬之一些炎性疾患，現代医学一律用青黴素，而中医都須按个别的病例，加以不同的思考。

为明確伤寒論的辨证方法，試以桂枝湯和麻黃湯为例，分四方面加以闡述。

(1)辨六經: 麻桂二湯都是“太陽病”的主方，但是也可以应用到其他各经，尤以桂枝湯为然。因为“太陽病”象柯韵伯所說的“只重在表证表脉”，所以小丹波說:“仲景治表只在麻桂二法”。“太陽病”之中,有汗屬表虚，立桂枝湯，更有加葛、加桂、去芍、加附等以应变。无汗屬表实，立麻黄湯，更有大小青龍、麻杏甘石湯等以应付内外寒热深浅的不同。因为都是麻桂二方的变方，所以也都是太陽方。

( 2 )辫脈证: 汤证毕具的桂枝湯症以十二条和十三条为代表,所以方机說它治“头痛發热、汗出惡風者”。麻黃湯以三十五条較完备,所以皇汗医学說它主治“喘而无汗,头痛,發热惡寒身体疼痛者”。其余的条，多半未涉及二湯的主证或且不畢具主证，如四十二条“脉浮弱者”，四十四条“外证未解”，五十七条“半日許复煩”(以上桂枝湯)和三十六条“太陽陽明合病，喘而胸滿”,五十条“脉浮”(以上麻黃湯)等。

(3)辨八纲:

①辨陰陽: 脉为浮、数、緊屬陽脉，证也屬陽证，如第七条所說“病有發热惡寒者，發于陽也”，故以为陽证无疑。

②辨表里: 医学心悟說:“一病之表里全在發热与潮热，惡寒与惡热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌胎之有无，脉之浮沉以分之”，麻桂二方都和前者吻合，自屬表证。况且,既辨明屬“太陽病”，太陽为三陽之表，更知是表证了。

③辨寒热:从病理看，属表寒，从病的性質看又应屬热证。实际上“表寒”是由寒邪客于肌表这个观念而來的，寒字并非確有所指，所以徐大椿以为屬表热，他說:“热在表者为發热头痛”，这是他独特的見解之处，但按傅統的观念，仍应屬于表寒。

④辨虚实: 既是表证，所以虚也是表虛，实也是表实。医学心悟說:“一病的虚实全在有汗与无汗”，这一句即指表证而言。麻桂二方在陰陽、表里、寒热三方面都是相同的，只在表虚与表实上可以分别，前者屬桂枝湯，后者屬麻黃湯。

(4)从藥辨证:嚴格來說这不是辨证施治的方法。它虽然在臨床上价值很少，但在钻研古書时有很大的用处。在研讀伤寒論时，遇到条文中脉证不具备或具有疑問时，必须用这个方法加以互参。以麻黄湯为例，必系无汗的表实才用麻黄来开腠理而發其汗，以桂枝为佐其意更明。不用石膏知无里热，无附子知里不虚，用杏仁故知有喘。

以上就是辨证的大概。因为辨证是和施治緊紧相结合的，辨清证即可大胆用藥，縱使大剂和峻藥也无須顧慮。伤寒論对大承气的应用非常謹慎,在二百零八条述及大承气湯以前,預列以一百八十九条、一百九十一条、一百九十四条、一百九十五条、二百零四条、二百零五条、二百零六等条敦敦示喻，教人攻下須当小心，但在急下数条(第二百五十二到二百五十五条，三百二十条，三百二十二条等六条)却又多么快爽，这是辨证施治中胆欲大而心欲細的范例。

中医辩证学习心得2

1，枳实

胃痛或胁痛属气滞者，单独此一味就可以获效，我感觉它是行气药里效果最明显的。本人几年前患胃痛，开始只是偶发，后来曾持续性，先以郁金，厚朴等效果不显，最后以枳实10G，于用药第2 日后，再未发作过，从此我治疗气滞胃痛必用此药，用于临床，通常都是1日见效。如果病人脾虚腹胀作痛，需要加四君子以标本兼顾。

2，三七

胃痛属瘀血，痛处固定，夜重，脉涩，我首选为三七，个人感觉三七效果优于五灵脂蒲黄，其化瘀定痛之功在瘀血胃痛里也能很明显的显示出来，另外对消化性溃疡引起的出血证属瘀血的更为适宜，既能止血又能活血。

3，蒲公英

此药擅长治疗痈疡，能清胃消瘀，对于糜烂性胃炎，胃溃疡伴感染，证属瘀热而胃痛的效果极佳，如能用其根更妙。辩证准确有药到病除之效。

4，穿山甲，西医检查为萎缩性胃炎肠上皮化生者，可能与癌前病变有关，中药可以使其吸收，而此功非草木所能胜任，所以我用穿山甲，配伍五灵脂，蒲黄活血化瘀，去旧生新，同时加白花蛇舌草解毒防癌。此型胃炎一般胃液分泌不足，加乌梅酸甘化阴，促进胃液分泌。

注;胃病的中医分型很复杂，也与肝胆脾密切相关，所以需要辩证准确方可下药，对寒热错杂的胃痛，可用甘草泻心汤，针对寒与热的偏盛，调节姜，连的剂量，对慢性溃疡，辩证基础上加补中之黄芪，生肌之白芨可愈。等等等等。不在详述。

中医辩证学习心得3

众所周知，中医是中国几千年唯一的医学，中国人民几千年来的防病治病靠的是中医，中医对中华民族几千年来的繁衍昌盛，几千年来的保健事业起到十分重要的作用。

中医与西医在专业技术上各有所长，各有优势和特点。西医的优势在于精密仪器的检测、高超的外科手术、复杂的器官移植、先进的抢救手段等。而中医的优势恰恰是西医薄弱的方面，中医的辨证施治既准确又灵活，奥妙无穷，对诊治许多疾病，有其独到的特点。如对功能性疾病的诊治，退行性疾病的诊治，病毒性疾病的诊治，痰饮淤血病的诊治，疑难病证的诊治等尤具优势。人民群众对中医中药的认识比较深刻，有相当多的人群喜欢中医中药。随着社会的飞速发展进化，人们对健康长寿的要求在不断的提高，中医中药的治病之本、调理、滋补功能就显得更加迫切需要了。

中国人的传统认识是中医越老越吃香。一个年龄大的中医，尽管本事平平，都可以称老中医，甚至夸大一点称“名老中医”，这说明了一个很重要的问题。中医是终身制的职业。那么，我们应该怎样才能学好中医呢?《扁鹊仓公传》云：“人之所以病病疾多，医之所以病病道少”，这说明中医难学。著名温病学家吴鞠通又说：“学医不精，不若不学医”。

学中医诚然难，学精则更难。但既学医就必须学精，至少要确立“学精”这样一个奋斗目标，方能学成一个好中医。怎样才能达到这个目的呢?根据我个人学医的体会，主要在于两点：一要认真读书。中医的书籍，用“汗牛充栋”来形容，尚嫌不够。读中医的书，不仅要读懂、弄通，而且要熟读、熟记，对许多重要的内容甚至要熟背。比如中医诊断学、中医方剂学、中医内科学、中医妇科学、中医儿科学、温病学、伤寒论、金匮要略等。若要有高深的理论功底还必须学好《内经》。读中医的书，要善于融会贯通，中医学的理论均源于《黄帝内经》，中医的各科临床，均源于历代医家的经验积累和实践总结。

举例说吧，比如学《伤寒论》，不仅要与《金匮要略》相融合，还要上与《内经》相联系，下与《温病学》相联系，此外，还要与内科学、方剂学、药物学、诊断学相联系。比如《伤寒论》的少阳证，这个少阳证就出自《内经》的《素问热论》。《内经》的少阳证只限于少阳经脉症状“胸胁痛而耳聋”，而《伤寒论》的少阳证则为半表半里证，胆火上炎，症见“口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，必烦喜呕”，用小柴胡汤主治。再联系温病学中亦有一个邪郁少阳证，寒热类虐，心烦，口渴，脘痞，舌苔黄白而腻，用蒿芩清胆汤主治，系湿热郁闭少阳。如此联系比较，自然融会贯通。

中医辩证学习心得4

工欲善其事，必先利其器，中医的学习方法与路径，是一个需要首先探讨的问题。很多朋友学习中医之前没有很好地思考这个问题，入门的方式五花八门，有的一头扎进伤寒论等经典里，苦读了数年，出口成章，大段的经文背得烂熟，临床时，边都摸不着，开口动手便错，进而怀疑经典，怀疑中医。

有的执迷于药物学里，变成了草药医生，单方医生，把个别中药和处方视为绝密，越求越奇，以为不是深山老林里的神药或者异人奇方就不能治病。

还有的求于易，求于道，将中医和气功，宗教混于一谈，强词夺理，故弄玄虚，不提也罢。

我想，这些不应该是朋友们学医的初衷。

我虽然出生在中医世家，却也在医学上走了很多弯路，对临床疗效的追求也曾经让我倍感艰辛，回首这20多年的学医路途，我的最大感悟就是-------------------中医本来是一个简单明白，好学易用的学科，却被有意无意的蒙上一层又一层的神秘面纱。

在这个处处追求效率的时代，还原中医的本来面目，破除中医迷信，节约后来者的精力和时间，就是我现在觉得最有意义的事情。唯其如此，中医界方可吸引优秀的年轻人，才能发扬光大。

学习的方法和路径---先从端正态度开始。

这个问题已经有很多人说过，而且各有各的道理，我要强调的是，下面这种学习方式适合有一定基础，希望深入系统掌握中医体系的人，也适合已经学医几年，或者读完了中医院校还一头雾水，愿意重新钻研的情况。

一，先宏观后微观。

一定要先对中医的学术体系有一个整体的大概印象，先通过走马观花式的浏览，然后再去学习具体的知识而不是一下就陷入到各种秘方，技法当中，纷纷扰扰，一锅浆糊。

临床上遇到很多医生已经号称可以攻克绝症了，结果自己得了感冒，还分不清是风寒还是风热。基本的概念都是一塌糊涂，如何能够登堂入室?

二，培养提高思辨能力，不要强调死记硬背。

中医学让人望而生畏的原因之一就是要背诵大量的内容，而这是否有必要呢?我的体会是中医学里需要死记硬背的东西其实是不多的。远远不如法律，外语等专业。

很多内容，理解以后就会记得，而没有理解，记来何用?当然，理解也是分层次来的，先浅后深，先一般后特殊。

中医知识浩如烟海，人的精力时间都有限，一个医生不可能面面俱到的学，也不可能什么病都会治，关键是能构建自己的学术体系，在一定的范围内有所建树，善莫大焉。

我记得当年背了好几百个处方，但是临床根本不怎么用，现在还能背的处方不会超过50个吧，也没有临床开不出方的情况，呵呵。

学习方剂的问题，我以后会单独论述。总结起来一句话就是--------------一个临床医生真的不需要学那么多处方。千招会，不如一招精。一方融会可变数方，一法学透可变数法。

很多老医生喜欢炫耀自己当年是如何过目不忘，博闻强记。先大量的背诵，以后慢慢理解，对于幼儿学医，这个当然是有道理的。

但如果是成年人记忆力差，理解力强，就不应该这样学。何况这些出口成章的老先生很多人临床水平真心不怎么样，可惜了背书受的那些罪哟。

传统的学习方法，打杂三年，抓药三年，抄方三年，动不动十几年以上才可以出师。真正学医的时间并不多，这些规矩里面，包含着对学徒劳动力的残酷盘剥。

而我以为，一个完全没有医学基础的人，中等资质，学习条件和方法合适，三年就可以达到一个比较高的水平。

这是我通过实践得出的结论。至于执业医师考试，我指导的几个学生都能超分数线近一百分过关。也可以证明这一套方法对付应试教育还是同样有效。

三，保持批判的精神学中医。

一定在建立好自己的医学体系以后，再去研究各家学术

对前辈的经验，带着怀疑的态度学习，以临床疗效来验证。

凡是科学的体系，一定有可以理解的逻辑，无法理解的东西，可以存疑，先放一放。

这是因为你没有一定的基础，无法分辨是非，轻易转进中医各家学术的嘴仗里，除了更糊涂，没有别的收获。

我常常说看一个人学医的水平，看看他买了些什么书，可以得知，也是这个意思。

中医辩证学习心得5

我是学中医出身的，如果你是想进医院，拿医师资格证，成为一个中医临床医生的话不防自考去实现，但是现在的就业形式对自考来说是不太合适的。如果你是为了兴趣，并不以此作为谋生手段的话，我可以推荐几本书你看：首先是《中医基础理论》这是必看的，这是基础，是你踏入中医殿堂的铺垫。

必须认真的掌握。其次是《中医诊断学》《中药学》《方剂学》这些是临床基础，也是必看的。中医基础血扎实了，学这些可以比较轻松，尤其是诊断。学中医其实就像走路，一条道，分几条岔路，等你完全掌握之后你会发现任何一条岔路都能帮你达到目的地。再次就是中医的各个临床应用的了如《中医内科学》《中医外科学》《中医妇科学》《中医儿科学》等等，值的一提的是《针灸学》很有用的，就算给自己保健也是不错的。

最后如果想拓展，学习古代的中医专著则《医古文》要看，前人的精华太多了，如：《皇帝内经》《伤寒杂病论》《丹溪心法》《景岳全书》《脾胃论》等都可以看的。