2019年安全生产事故调查报告5篇
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2019年安全生产事故调查报告(一)
201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。本篇文章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2. 施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。本篇文章来自资料管理下载。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
2019年安全生产事故调查报告(二)
一、事故经过
2013年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨
科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
2013年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
平泉县金宝矿业有限公司
2019年安全生产事故调查报告(三)
一：事故概况
事故发生单位：**公司XX车间(或部门)
事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X (XX：XX左右)
事故发生地点： XX车间XX岗位
起 因 物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：XXX天
伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：XX万元
(1)直经济损失(元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5) 事故的报告经过;
(6) 事故抢救及事故救援情况;
(7) 事故的善后处理情况;
(8) 其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
2019年安全生产事故调查报告(四)
2010年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5•4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
2010年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“5•4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710201356属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5•4”安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：2010年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
六、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5•4”事故相类似的事故再次发生。
2、“5•4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5•4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字：
2019年安全生产事故调查报告(五)
一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
(一)事故发生时间：2014年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，2014年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：xxx有限公司
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